Formulir Pendaftaran D IV

FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN SARINGAN MASUK PROGRAM PENDIDIKAN DIPLOMA IV
SPESIALISASI AKUNTANSI
SEKOLAH TINGGI AKUNTANSI NEGARA
TAHUN AKADEMIK 2007

Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. N a m a
2. NIP
3. Pangkat / Golongan
4. Tempat & Tanggal Lahir
5. Jenis Kelamin
6. Agama
7. Asal Pendidikan
8. Kelompok Ujian
9. Tanggal Lulus
10. Tanggal diangkat sebagai PNS
11. Unit Organisasi**)
12. Unit Kerja***)



mendaftarkan diri untuk mengikuti Ujian Saringan Masuk Program Diploma IV Spesialisasi Akuntansi Sekolah Tinggi Akuntansi Negara Tahun Akademik 2007
Bersama ini saya lampirkan :
1. Pas foto berwarna ukuran 4X6 sebanyak dua lembar;
2. Fotokopi Surat Keputusan pengangkatan PNS;
3. Surat izin dan rekomendasi dari atasan.
Saya menyatakan bahwa informasi yang saya isi di dalam formulir ini adalah benar, dan jika di kemudian hari ternyata terdapat informasi yang tidak benar, saya bersedia menerima sanksi pembatalan keikutsertaan saya dalam ujian saringan masuk dan sanksi-sanksi lainnya yang berlaku.

Jakarta, 2007

Pendaftar,

Mengetahui
Kepala,





*) Coret yang tidak perlu (Kel.III untuk yang memilih DIII Khusus Akuntansi dan Kel.IV untuk yang memilih DIII Khusus Perpajakan)
**) Sebutkan Unit Eselon I
***) Sebutkan Unit Eselon II atau III